Volledig betalen

Naam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mail *

Geslacht *
ManVrouw

Telefoonnummer *

Straatnaam & Huisnummer *

Postcode *

Non-alcoholische drank *
ColaSinasSpriteIceteaIk drink alleen maar alcohol houdende drank

Alcoholische drank *
BierZoete witte wijn Droge witte wijn Rode wijn Ik drink geen alcohol

Allergieën / Dieet (Mits van toepassing)

Medicatie (Mits van toepassing)

Verzekeraar *
AevitaeAevitae ASRAevitae VGZAnderzorgAvéro AchmeaAvéro Achmea AevitaeAvéro Achmea NedascoAZVZBesuredBewuztCZCZdirectDe AmersfoortseDe Amersfoortse NedascoDe FrieslandDe GoudseDitzoDSWFBTOHemaIK! Zorg voor mijzelfInterpolisinTwenteIZZ Zorgverzekering (VGZ voor de Zorg) Kettlitz WulfseKiemerMenzisNational AcademicNationale NederlandenNedascoOHRAONVZOZF AchmeaPMAPNOzorgPro LifePromovendumSallandStad HollandStudenten Goed VerzekerdTurien & CoTurien & Co (Avéro)Turien & Co (VGZ)UMCUnivéVGZVGZ NedascoVvAAYouCareZEKURZieZo van Zilveren KruisZilveren KruisZorg en ZekerheidZorgDirect

Polisnummer *

Type identiteitsbewijs *
IDPaspoort

Document nummer *

Contactpersoon in noodgevallen *

Telefoonnummer contactpersoon *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de VVC *

Ik ga akkoord met het privacybeleid van de VVC *

Je hebt eerder gekozen om volledig te betalen *
Uitje volledig (€ 70,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Aanmelden en betalen!